Der GKV-Spitzenverband hat turnusmäßig Höchstbeträge und Schwellenwert für DiGA bis 31. März 2027 veröffentlicht. Höchstbeträge begrenzen die Erstattung, bis der mit dem GKV-Spitzenverband verhandelte oder von der Schiedsstelle festgesetzte Vergütungsbetrag gilt. Gruppenbeträge gibt es nur noch für zwei Gruppen:
1. Krankheiten des Urogenitalsystems | medizinischer Nutzen
2. Psychische Erkrankungen | medizinischer Nutzen
Vor einem Jahr waren es noch fünf Gruppen: Eine Gruppe braucht mindestens zwei DiGA, die jeweils nur in ihren ersten 36 Monaten zählen. Bei wenigen Neuaufnahmen fallen Gruppen daher weg. Für DiGA, die keiner Gruppe zugeordnet sind, verlangt der Gesetzgeber seit Juli 2026 ebenfalls einen Höchstbetrag. Die Rahmenvereinbarung ist dazu noch nicht angepasst. Der ebenfalls angegebene Schwellenwert hat eine andere Auswirkung: Eine Preisverhandlung entfällt nur, solange eine DiGA seit ihrer Aufnahme mit dem Tagespreis unter dem Schwellenwert und zugleich unter 750.000 € GKV-Umsatz in den jeweils letzten zwölf Monaten bleibt. Das gilt für vorläufig und dauerhaft aufgenommene DiGA. Hersteller müssen die Inanspruchnahme und das Erreichen einer Grenze melden. Wer knapp unter der alten Schwelle lag, behält die Ausnahme nur, wenn er den Preis unverzüglich unter den neuen Wert senkt. Der Schwellenwert liegt bei einem Viertel des Durchschnittspreises aller DiGA und ist mit den Marktpreisen seit 2023 auf 0,84 € pro Kalendertag deutlich gesunken. Dieser Wert entspricht einer DiGA, die für 90 Tage 75,60 € kostet.
Die historischen und aktuellen Werte sind einsehbar unter: Höchstbeträge und Schwellenwerte beim GKV-Spitzenverband
